Asma Bronquial

El asma bronquial es una enfermedad inflamatoria crónica de la vía aérea con base genética, caracterizada por infiltración de los bronquios por diversas células, en especial eosinófilos, linfocitos T y mastocitos, y una anormalidad funcional denominada hiperreactividad bronquial. En cuanto a su etiopatogenia, se incluyen diferentes factores, (genéticos, infecciosos, alteraciones del epitelio bronquial, y la atopia).Un factor común en todos los asmáticos es la hiperractividad bronquial , término usado para describir la tendencia a la broncoconstricción frente a estímulos específicos   o no , que presentan no solo los asmáticos sino también un porcentaje de pacientes con bronquitis, crónica, rinitis alérgica, e incluso individuos normales bajo ciertas circunstancias, su causa es desconocida y existe una estrecha y reciproca interrelación entre ella y la inflamación del tejido bronquial de tal sujeto. Las sustancias que pueden desencadenar una crisis asmática en las personas susceptibles se conocen con el nombre de alérgenos. Ellos son sustancias complejas, proteicas o no, que entran en contacto con el enfermo, en el ámbito de la piel (alérgenos contactantes), del tubo digestivo (alérgenos  ingestantes)  o del sistema respiratorio (alérgenos inhalantes), Estos últimos son los más importantes en la patología alérgica respiratoria en general y en el asma bronquial en particular.

Cuando el alérgeno unido a la fracción  Fc del anticuerpo  reaginíco IgE, se pone en contacto con el tejido broncopulmonar, actúa sobre los mastocitos, eosinófilos, células epiteliales, macrófagos, linfocitos T activados, fibroblastos y  células endoteliales (fundamentales en el proceso inflamatorio asmático) originando una serie de reacciones que culmina con la liberación de los mediadores químicos (histamina, prostaglandinas, triptasa, leucotrienos, IL4, serotonina, proteína básica mayor, proteína catiónica, citoquinas, factor activador plaquetario (PAF)) que actúan sobre el tono del músculo liso bronquial , la permeabilidad vascular, la actividad neuronal y la secreción de moco, que pueden causar daño en el epitelio ciliar de las vías aéreas  y producir  cambios estructurales en ellas. En cuanto a su fisiopatología, cabe mencionar que cuando un paciente asmático, se somete a un hecho precipitante, se producen tres patrones de respuesta: respuesta asmática inmediata aislada, respuesta inmediata seguida por una respuesta tardía, y una respuesta aislada tardía. Lo que se traduce en, la inhalación de sustancias desencadenantes que conducen a la desgranulación del mastocito, se liberan los ya mencionados mediadores que traen no solo como consecuencia, la penetración de dicha sustancia, hasta los mastocitos situados más profundamente, sino que también provocan aumento de la permeabilidad vascular (con salida de proteínas y plaquetas a la mucosa) contracción de la musculatura lisa, secreción de moco, quimioatracción de neutrófilos, así como estimulación vagal con respuesta refleja que contribuye al broncoespasmo y secreción de las girándulas mucosas, la liberación continua de mediadores provoca infiltrados celulares por polimorfonucleares, lesión y edema de la mucosa, descamación y engrosamiento de la membrana basal, hiperplasia de las células caliciformes, y secreción de moco con notable infiltración de eosinófilos en la submucosa bronquial y cambios anatómicos, que afectan las vías aéreas, algunos de ellos irreversibles. 

En cuanto a la clínica, los síntomas y signos del asma varían ampliamente de un paciente a otro, incluso en el mismo individuo con el pasar del tiempo. El síntoma capital del asma es  la disnea recurrente, episódica a predominio espiratoria, además tos agobiante con expectoración escasa, viscosa y adherente de color blanco nacarado (esputo perlado) con opresión torácica, taquicardia, diaforesis y angustia. A veces la tos es el síntoma más notable, particularmente en los niños, y se exacerba durante las noches, en los adultos puede ser el único síntoma asociado  o no a una leve disnea. El hallazgo clínico fundamental son los roncus y sibilancias diseminados en ambos hemitoráx pulmonares a predominio expiratorio. Es frecuente observar el uso de los músculos accesorios de la respiración, especialmente del esternocleidomastoideo, y la retracción de los músculos intercostales. A la percusión pulmonar hay hiperresonancia. Estos pacientes pueden tener pulso paradójico en los casos de crisis de asma severa. La deshidratación marcada puede conducir a oliguria e hipotensión arterial. Algunos presentan pequeños y esporádicos ataques de asma mientras que otros pueden padecer síntomas casi continuos, los síntomas del asma son capaces de manifestarse en forma espontanea o desencadenarse o exacerbarse por diferentes factores ya mencionados anteriormente. La sibilancia durante la respiración normal o una prolongada fase espiratoria forzada, se correlacionan bien con la obstrucción al flujo de aire, no así las sibilancias durante la espiración forzada, Durante las exacerbaciones graves del asma el flujo de aire está muy limitado y por ende a la auscultación se pueden escuchar ruidos respiratorios disminuidos de manera global con espiración prolongada. Existen algunos síntomas que enuncian el agravamiento de la insuficiencia respiratoria como los son, la confusión mental, cianosis, retracción del esternocleidomastoideo, tórax hiperinsuflado, disminución de los movimientos respiratorios,  desaparición de los estertores roncos y pulso paradójico. Son frecuentes las complicaciones como neumonías, neumotórax y atelectasias.

El asma suele clasificarse de acuerdo a su gravedad según  en leve que se caracteriza por presentar disnea al caminar, puede estar agitado el paciente, con una frecuencia respiratoria aumentada, generalmente no hay uso de músculos accesorios, hay sibilancias moderadas al final de la espiración, frecuencia cardiaca  menor de 100 Lpm, ausencia de pulso paradójico con una FEP después del Broncodilatador mayor de 80%, PaO2 normal,PaCO2 menor de 45 mmHg y una % SaO2 mayor del 95%, en moderada con disnea al hablar, prefiere estar sentado, habla en frases, generalmente el paciente esta agitado, la frecuencia respiratoria esta aumentada, hay uso de músculos accesorios y retracción supraclavicular, con sibilancias severas, frecuencia cardiaca de 100-120 Lpm, el pulso paradójico puede estar presente 10-25 mmHg, la FEP está entre 60-80 aproximadamente, PaO2 mayor de 60, PaCO2 menor de 45 y la %SaO2 entre 91-95%, y por ultimo en severa, con disnea en reposo, agitación, frecuencia respiratoria aumentada, uso de músculos respiratorios accesorios y retracción supraclavicular, sibilancias severas, frecuencia cardiaca mayor de 120 Lpm, pulso paradójico presente, FEP menor de 60%, PaO2 menor de 60mmHg, PaCO2 menor de 45, %SaO2 menor de 90%. Esta clasificación es importante en virtud, de que a partir de ella se implementará la terapéutica adecuada de acuerdo a la severidad de las crisis asmáticas. También existe otra clasificación del asma según las causas desencadenantes, dividiéndose en: asma extrínseca o alérgica asociada a un antecedente familiar de asma o antecedente personal de atopia o eczema infantil, el asma intrínseca con fondo psicosomático, neural o infeccioso, el asma inducida por aspirina, por el ejercicio, y asma ocupacional. Un aspecto importante a considerar, es saber diferenciar una crisis asmática de un estatus asmático, entendiéndose por estatus asmático ó asma aguda severa intratable, puede definirse como un episodio de obstrucción aguda y grave de las vías aéreas inferiores, que no responde adecuadamente al tratamiento convencional optimizado (oxigenoterapia, agonistas β-2 inhalados y corticoides sistémicos) y que puede llegar a comprometer la vida del paciente.